| FAQ |
| Calendar |
|
|
|||||||
| Health Mencegah lebih baik dari mengobati. Cari tahu dan tanya jawab tentang kesehatan, medis, dan info dokter disini |
 |
|
|
Thread Tools |
|
#1
16th August 2010
|
||||
|
||||
Pingsan Akibat Antibiotik? Mungkinkah ?
 Artikel ini akan membahas segala sesuatu tentang syok anafilaksis yang meliputi: sinonim, pengertian, etiologi (penyebab), patofisiologi, manifestasi klinis, tanda penting, mutiara diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, diagnosis banding, komplikasi, prognosis (prediksi perkembangan penyakit), pencegahan, dan referensi. Sinonim Syok anafilaktik, renjatan anafilaktik, anaphylactic shock. Pengertian Secara singkat, syok anafilaksis dapat diartikan sebagai reaksi alergi yang bersifat mendadak terhadap alergen (seperti: suntikan) yang dapat menjadi fatal (berakibat kematian). Syok anafilaksis merupakan respon anafilaksis yang mengancam kehidupan pada orang yang terpapar dengan antigen spesifik, terjadi dalam beberapa menit, dan bermanifestasi sebagai gagal nafas (respiratory distress), pembengkakan tenggorokan (laryngeal edema), dan/atau mengencangnya otot saluran pernafasan yang menyebabkan penyempitan jalan nafas (intense bronchospasm), seringkali diikuti oleh kegagalan fungsi pembuluh darah (vascular collapse) atau oleh syok yang tanpa didahului oleh kesulitan bernafas. Ciri khas (hallmark) dari reaksi anafilaksis (anaphylactic reaction) adalah onset dari beberapa manifestasi klinis yang terjadi dalam beberapa detik hingga beberapa menit setelah terpapar dengan antigen, umumnya melalui suntikan (injection) atau dapat pula masuk melalui proses pencernaan (ingestion). Terminologi classic anaphylaxis mengacu ke reaksi hipersensitivitas yang diperantarai oleh subclass dari antibodi imunoglobulin IgE dan IgG. Telah terjadi paparan terlebih dahulu (prior sensitization) terhadap alergen, yang memproduksi antigen-spesific immunoglobulins. Paparan berulang berikutnya (subsequent reexposure) terhadap alergen menimbulkan reaksi anafilaksis (anaphylactic reactions). Bagaimanapun juga, banyak reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa didahului oleh riwayat terpapar alergen (documented prior expoure). Adapun reaksi anafilaktoid atau pseudoanafilaksis (anaphylactoid or pseudoanaphylactic reactions) memperlihatkan kumpulan gejala klinis yang serupa/mirip, namun tidak melalui sistem imun (not immune-mediated). Reaksi anafilaktoid (anaphylactoid reaction) terjadi saat agen penyerang (the offending agent) menyebabkan pelepasan langsung substansi tertentu tanpa diperantarai (dimediasi) oleh IgE. Etiologi (Penyebab) Penyebab syok anafilaksis adalah reaksi antigen-antibodi. Antigen yang berperan adalah imunoglobulin E (IgE). Adapun beberapa faktor yang bertanggung jawab atas terjadinya syok anafilaksis antara lain: 1. Hapten, seperti: antibiotik, beta-laktam, penisilin, sefalosporin, amfoterisin B, nitrofurantoin, kuinolon, sulfonamid, streptomisin, vankomisin, obat-obatan lainnya (terutama yang diberikan secara intravena), aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), media kontras, demeclocycline, protamine, anestesi lokal (procaine, lidocaine), polisakarida (dextran dan thiomersal sebagai bahan pengawet vaksin), agen kemoterapi (carboplatin, paclitaxel, doxorubicin), pelemas otot atau muscle relaxants (suxamethonium, gallamine, pancuronium), vitamin (thiamine, asam folat), agen diagnostik (sodium dehydrocholate, sulfobromophthalein), bahan kimia yang berhubungan dengan pekerjaan (ethylene oxide). 2. Berbagai produk serum, seperti: imunoglobulin, imunoterapi untuk penyakit alergi, serum heterolog. 3. Makanan, misalnya: seafood, kacang-kacangan, biji-bijian, kerang, buckwheat (Fagopyrum esculentum), putih telur, susu, biji kapas, jagung, kentang, beras, polong-polongan, jeruk, coklat, dsb. 4. Racun (venom), contohnya: sengatan serangga terutama golongan Hymenoptera (lebah, tawon, semut, fire ants [semut api], ichneumons [musang/luwak Afrika Utara]). 5. Hormon tertentu, seperti: insulin, ACTH (adrenocorticotrophic hormone), TSH (thyroid-stimulating hormone), ADH (= antidiuretic hormone, vasopressin), hormon paratiroid (parathormone). 6. Enzim tertentu, seperti: chymopapain, L-Asparaginase, trypsin, chymotrypsin, penicillinase, streptokinase. 7. Lainnya, seperti: seminal fluid (air mani), berbagai produk yang terbuat dari karet latex. Adapun beberapa agen penyebab reaksi anafilaktoid adalah: 1. Berbagai reaksi yang diperantarai oleh komplemen (complement-mediated reactions), misalnya: darah, serum, plasma, plasmanate (bukan albumin), imunoglobulin. 2. Nonimunologic mast cell activators, seperti: opioid, media radiokontras, dextran, neuromuscular blocking agents, dsb. 3. Modulator asam arakidonat, contohnya: obat anti-inflamasi nonsteroid, tartrazine (mungkin). 4. Belum diketahui penyebabnya (idiopathic), sebagian besar kesimpulan dibuat setelah evaluasi yang menyeluruh. Patofisiologi Syok anafilaksis terjadi setelah pajanan antigen terhadap sistem imun yang menghasilkan degranulasi sel mast dan pelepasan mediator. Aktivasi sel mast dapat terjadi baik oleh jalur yang dimediasi (diperantarai) oleh imunoglobulin E atau IgE (anafilaktik) maupun yang tidak dimediasi oleh IgE (anafilaktoid). Mediator radang meliputi: histamin, leukotrien, triptase, dan prostaglandin. Bila dilepaskan, mediator ini menyebabkan peningkatan sekresi mukus, peningkatan tonus otot polos bronkus, edema saluran nafas, penurunan tonus vaskular, dan kebocoran kapiler. Konstelasi mekanisme tersebut menyebabkan gangguan pernafasan dan kolaps kardiovaskuler. Manifestasi Klinis Dapat terjadi reaksi atau gangguan di beberapa sistem organ dalam hitungan detik-menit setelah terpajan antigen: A. Sistem cardiovascular (jantung dan pembuluh darah), yang ditandai dengan: palpitation (irama jantung yang cepat dan tidak teratur), tachycardia (jantung berdenyut cepat, lebih dari 100x/menit), hipotensi (tekanan darah rendah), syok, pingsan, dan pada pemeriksaan ECG (electrocardiogram) ditemukan: aritmi, T mendatar/terbalik, irama nodal, fibrilasi ventrikel sampai asistol. B. Sistem respiration (pernafasan), yang ditandai dengan: rhinitis (radang selaput lendir hidung), bersin, rasa gatal di hidung, batuk, sesak nafas, mengi, stridor (mengorok), suara serak, gawat nafas, tachypnoea (nafas yang sangat cepat) hingga apnoea (henti nafas). C. Sistem gastrointestinal (pencernaan), yang ditandai dengan: mual, muntah, sakit/nyeri perut, diare, kram perut. D. Sistem integumentary/cutaneous (kulit), yang ditandai dengan: pruritus (gatal), urticaria (biduran, kaligata, gatal), angioedema (biduran yang berat, parah, berlanjut, rasa geli tidak gatal, ditandai dengan pembengkakan bibir, mata, tangan, lidah, uvula [tekak]). E. Sistem penglihatan, yang ditandai dengan: gatal, merah bengkak, lacrimation (mata berair). F. Sistem saraf pusat, yang ditandai dengan: disorientation (merasa bingung atau tidak sadar akan tempat, ruang, waktu), halusinasi, kejang, koma. Manifestasi klinis di atas tidak semuanya ada atau muncul bersamaan pada penderita, bisa jadi hanya satu, dua, atau beberapa yang dialami penderita. Tanda Penting 1. Nadi cepat atau kecil, sampai tidak teraba. 2. Tensi turun sampai tidak terukur. 3. Anggota gerak, terutama kaki, terasa dingin. 4. Keringat dingin. Mutiara Diagnosis Menurut Bongard FS dan Sue DY (2003), ada enam essentials of diagnosis: 1. Cutaneous flushing, pruritus (gatal). 2. Abdominal distention, nausea (mual), vomiting (muntah), diare. 3. Sumbatan jalan nafas (airway obstruction) karena edema laring. 4. Bronkospasme, bronchorrhea, edema paru-paru. 5. Takikardi, syncope (pingsan sesaat karena berkurangnya aliran darah ke otak), hipotensi. 6. Cardiovascular collapse. Pemeriksaan Penunjang - Diperlukan EKG dan analisis gas darah untuk penegakan diagnosis. - Peningkatan hematokrit umum ditemukan sebagai hasil hemokonsentrasi dari permeabilitas pembuluh darah. - Serum mast cell tryptase biasanya meningkat. Penatalaksanaan Ada beberapa langkah/penanganan menurut para ahli yang akan dijelaskan berikut ini. Menurut Prof. DR. Dr. A. Halim Mubin, SpPD., MSc, KPTI. (2008): a. Istirahat - Penderita ditelentangkan pada dasar yang agak keras. - Kaki ditinggikan sekitar 30-40 derajat. - Bila penderita tidak sadar, lakukan trias gerakan: 1. Kepala diekstensi. 2. Mandibula (rahang bawah) didorong ke depan. 3. Mulut dibuka. - Bila penderita apneu, segera lakukan ventilasi buatan dan dibantu oksigen murni 100%. - Bila jalan nafas tersumbat akibat edema laring, pasanglah intubasi trakea. - Bila terjadi henti jantung (cardiac arrest), lakukanlah kompresi jantung 15x dengan kecepatan 80-100x per menit diikuti 2x ventilasi. - Diberi cairan atau cairan koloid seperti albumin. - Observasi haruslah dilakukan dalam 2-4 jam. b. Diet c. Medikamentosa c.1. Obat pertama: - Adrenalin: dosis 3-5 mL IV larutan 1:10.000. - Adrenalin: dosis 0,3-0,5 mL im/sk larutan 1:1000 bila keadaan ringan, diulangi setiap 5-10 menit, cukup 1-4x suntikan. Adrenalin intrakardiak jika ada bendungan vena. - Jika hipotensi tidak membaik dengan adrenalin, berikan adrenalin IV 1-5 mL larutan 1:10.000 dalam salin + 1 liter dalam 15-30 menit pertama dan seterusnya sampai 6 liter/12 jam. - Anti-H2 reseptor terkadang bermanfaat untuk hipotensi. - Bila renjatan belum teratasi juga, dapat diberikan vasopresor, seperti: dopamin 2-20 mg/kg BB/menit. - Kortikosteroid seperti: hidrokortison 5 mg/kgBB setiap 4-6 jam pada renjatan berkepanjangan dan spasme bronkus. c.2. Obat alternatif - Aminofilin, bila ada bronkospasme. Dosis: 5-6 mg/kg per infus selama 20 menit dilanjutkan 0,4-0,9 mg.kg BB/jam plus oksigen 4-6 liter per menit. - Kortikosteroid/hidrokortison, 100-200 mg, intravena (IV). - Antihistamin: difenhidramin 50-100 mg IV perlahan-lahan untuk menghilangkan pruritus (gatal). - Saat penderita dipulangkan berikanlah kortikosteroid. d. Intubasi trakea/trakeostomi/krikotiroidotomi untuk pemberian oksigen. e. Kompresi jantung luar. Menurut dr. Ery Leksana, SpAn.KIC (2004): tindakan yang perlu secepatnya dilakukan pada penderita syok anafilaksis ialah: v Baringkan pasien dengan posisi syok (kaki lebih tinggi). v Adrenalin: dewasa 0,3-0,5 mg sc; anak-anak 0,01 mg/kg sc (larutan 1:1000). v Pasang infus NaCl 0,9 %. v Kortikosteroid: dexamethasone 0,2 mg/kg iv. v Bila terjadi bronkospasme, berikanlah aminofilin 5-6 mg/kg IV bolus pelan-pelan dan lanjutkan drip 0,4-0,9 mg/kg/menit. Fungsi adrenalin adalah untuk meningkatkan kontraktilitas miokard, vasokonstriksi vaskuler (penyempitan diameter pembuluh darah), meningkatkan tekanan darah, dan bronkodilatasi (pelebaran saluran nafas). Menurut AZ RIfki (1999): penanggulangan syok anafilaksis memerlukan tindakan cepat sebab penderita berada pada keadaan gawat. Sebenarnya, pengobatan syok anafilaksis tidaklah sulit, asal tersedia obat-obat emerjensi dan alat bantu resusitasi gawat darurat serta dilakukan secepat mungkin. Hal ini diperlukan karena kita berpacu dengan waktu yang singkat agar tidak terjadi kematian atau cacat organ tubuh menetap. Kalau terjadi komplikasi syok anafilaksis setelah kemasukan obat atau zat kimia, baik peroral maupun parenteral, maka tindakan yang perlu dilakukan adalah: 1. Segera baringkan penderita pada alas yang keras. Kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik vena, dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan darah. 2. Penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru, yaitu: A. Airway �penilaian jalan napas�. Jalan napas harus dijaga tetap bebas, tidak ada sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala dan leher diatur agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan ekstensi kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut. B. Breathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-tanda bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring, dapat mengakibatkan terjadinya sumbatan jalan napas total atau sebagian. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas sebagian, selain ditolong dengan obat-obatan, juga harus diberikan bantuan napas dan oksigen. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, harus segera ditolong dengan lebih aktif, melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi. C. Circulation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (arteri karotis atau arteri femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar. Penilaian A, B, C ini merupakan penilaian terhadap kebutuhan bantuan hidup dasar yang penatalaksanaannya sesuai dengan protokol resusitasi jantung paru. 3. Segera berikan adrenalin 0,3-0,5 mg larutan 1:1000 untuk penderita dewasa atau 0,01 mg/kg BB untuk penderita anak-anak, intramuskular. Pemberian ini dapat diulang tiap 15 menit sampai keadaan membaik. Beberapa penulis menganjurkan pemberian infus kontinyu adrenalin 2-4 ug/menit. 4. Jika terjadi spasme bronkus dimana pemberian adrenalin kurang memberi respons, dapat ditambahkan aminofilin 5-6 mg/kgBB intravena dosis awal yang diteruskan 0,4-0,9 mg/kgBB/menit dalam cairan infus. 5. Dapat diberikan kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau deksametason 5-10 mg intravena sebagai terapi penunjang untuk mengatasi efek lanjut dari syok anafilaksis atau syok yang membandel. 6. Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur intravena untuk koreksi hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang ekstravaskular sebagai tujuan utama dalam mengatasi syok anafilaksis. Pemberian cairan akan meningkatkan tekanan darah dan curah jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemilihan jenis cairan antara larutan kristaloid dan koloid tetap merupakan perdebatan didasarkan atas keuntungan dan kerugian mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebocoran kapiler. Pada dasarnya, bila memberikan larutan kristaloid, maka diperlukan jumlah 3-4 kali dari perkiraan kekurangan volume plasma. Biasanya, pada syok anafilaktik berat diperkirakan terdapat kehilangan cairan 20-40% dari volume plasma. Sedangkan bila diberikan larutan koloid, dapat diberikan dengan jumlah yang sama dengan perkiraan kehilangan volume plasma. Tetapi, perlu dipikirkan juga bahwa larutan koloid plasma protein atau dextran juga bisa melepaskan histamin. 7. Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim ke rumah sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan. Kalau terpaksa dilakukan, maka penanganan penderita di tempat kejadian sudah harus semaksimal mungkin sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita harus dikawal oleh dokter. Posisi waktu dibawa harus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebih tinggi dari jantung. 8. Kalau syok sudah teratasi, penderita jangan cepat-cepat dipulangkan, tetapi harus diawasi atau diobservasi terlebih dahulu selama kurang lebih 4 jam. Sedangkan penderita yang telah mendapat terapi adrenalin lebih dari 2-3 kali suntikan, haruslah dirawat di rumah sakit semalam untuk observasi. Diagnosis Banding Beberapa gangguan (disorders) yang umum dijumpai di ICU yang mirip dengan syok anafilaksis dan reaksi anafilaktoid adalah: 1. Infark miokard 2. Iskemi miokard 3. Syok septik 4. Emboli paru (pulmonary embolism) 5. Tersedak saat makan atau disuapi (aspiration of feedings) 6. Bronkitis 7. Eksaserbasi akut dari penyakit paru obtruktif kronis/PPOK (acute exacerbation of COPD) 8. Gangguan/serangan kejang (seizure disorders) 9. Hipoglikemia 10. Stroke (= CVA, cerebrovascular accidents, apoplexies) 11. Scombroid poisoning, yang terjadi dalam waktu 30 menit setelah mengonsumsi ikan basi (spoiled fish), termasuk ikan tuna, mackerel, atau ikan lumba-lumba (mahi-mahi). 12. Angioedema 13. Serangan asma (asthma attacks) 14. Panic disorder 15. Vasovagal reactions. Komplikasi Bila tidak segera diatasi, syok anafilaksis dapat berlanjut menjadi syok irreversible dan berbagai kerusakan organ tubuh. Prognosis (Prediksi Perkembangan Penyakit) Prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain: 1. Beratnya penyakit. 2. Tenaga yang menangani. 3. Peralatan dan ketersediaan obat. 4. Waktu (cepat-tepatnya) penanganan. 5. Waktu pemaparan alergen, lama antara masuknya alergen dengan timbulnya gejala, semakin lama semakin mudah tertolong. 6. Cara pemberian obat dan dosis alergen; pemberian secara intravena dan dosis tinggi, maka prognosisnya buruk. 7. Frekuensi kejadian reaksi anafilaksis terhadap antigen yang sama, semakin sering semakin buruk prognosisnya. Mortalitas (angka kematian) mencapai 3-9%, 50-80% pada jam pertama. Pencegahan 1. Dalam membeli obat, terutama antibiotik, sesuai dengan resep dan petunjuk dokter. 2. Individu yang mempunyai riwayat penyakit asma dan riwayat alergi terhadap banyak obat, mempunyai risiko lebih tinggi terhadap kemungkinan terjadinya syok anafilaksis. Sebaiknya ia mencatat riwayat penyakit dan obat apa saja yang membuat dirinya alergi lalu memberitahukan kepada dokter saat berobat. 3. Menghindari makanan yang berisiko menyebabkan alergi, seperti: seafood, udang, kerang, susu, telur, dsb. 4. Penting menyadari bahwa tes kulit negatif, pada umumnya penderita dapat mentoleransi pemberian obat-obat tersebut, tetapi tidak berarti pasti penderita tidak akan mengalami reaksi anafilaksis. Orang dengan tes kulit negatif dan memiliki riwayat alergi positif masih berkemungkinan mengalami reaksi anafilaksis sebesar 1-3%. Jika tes kulit positif, maka kemungkinannya akan naik menjadi 60%. 5. Selalu tersedia obat penawar untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya reaksi anafilaksis dan adanya alat-alat bantu resusitasi kegawatan.
__________________
 
|
|
|
|
